Catarata e a evolução da cirurgia de catarata

1. O que é catarata?
2. Sintomas da catarata e evolução
3. Causas de catarata
4. Tratamento
5. Quando realizar a cirurgia
6. Técnicas cirúrgicas
7. A evolução da cirurgia de catarata

1. O que é catarata?
Para que a visão seja perfeita, a luz passa através das lentes naturais do olho que são a córnea
(lente externa) e o cristalino (lente interno), sendo focalizada sobre a retina no fundo do olho.
Normalmente o cristalino é transparente, deixando a luz passar facilmente, permitindo uma visão nítida. Porém com o passar dos anos ou por outros motivos, o cristalino pode perder sua transparência prejudicando a visão. À medida que a lente interna do olho (cristalino) fica opaca, a luz é bloqueada e a imagem
se torna embaçada.

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2. Sintomas da catarata e evolução
A catarata comumente leva alguns anos para se desenvolver e muitas vezes não causa qualquer problema
nos seus estágios iniciais. A opacificação pode, inicialmente, aparecer em apenas uma pequena porção
do cristalino, interferindo muito pouco com a visão. Eventualmente, ela pode se espalhar para todo o cristalino, tornando impossível ver qualquer objeto. Embora a catarata usualmente afete ambos os olhos,
ela dificilmente progride neles com a mesma velocidade. O mais frequente sintoma de catarata é o aparecimento de uma névoa, e a conseqüente visão embaçada. A leitura pode se tornar progressivamente mais difícil e você pode ter problemas para dirigir, especialmenteà noite, devido ao ofuscamento dos faróis
de outros veículos.

O embaçamento vai piorando, e a visão diminui até a pessoa ver apenas vultos. Um outro sinal de catarata
é a necessidade de troca freqüente de óculos. Pode haver ainda, visão dupla, alteração nas cores (ficam foscas), piora da visão em ambientes muito iluminados. Os sintomas de baixa visão são um dos motivos de maior importância para justificar a sua marcação de consulta com o oftalmologista. Uma vez que tenha sido diagnosticada a catarata, será necessário fazer, posteriormente, exames periódicos para avaliar o progresso da doença. A avaliação do progresso da catarata é realizada com aparelhos próprios e usualmente dilatando as pupilas. Esses exames periódicos irão apoiar a decisão a respeito da necessidade e a melhor ocasião para se fazer a cirurgia. [topo]

3. Causas de catarata
Senil: é o tipo mais comum, provocada pelo envelhecimento do corpo como um todo. Aparece em geral após os 50 anos de idade. Normalmente ocorre em ambos os olhos, com graus diferentes de acometimento.
Congênita: pode se apresentar já ao nascimento, sendo estável ou progressiva ainda nos primeiros anos de vida. Pode ocorrer em apenas um ou em ambos os olhos. É mais comum se a mãe teve alguma infecção durante a gestação, por exemplo, rubéola ou toxoplasmose.

Associada a doenças sistêmicas: diabetes por exemplo.
Associada ao uso de medicamentos: alguns colírios e comprimidos, principalmente aqueles que contém cortisona, se utilizados cronicamente podem provocar catarata.
Associada a alterações oculares: inflamações, uveítes, acidentes oculares com batida do olho, glaucoma, tumores oculares. [topo]

4. Tratamento
As medicações não atuam para prevenir ou reverter o avanço da catarata. O único tratamento eficaz é a remoção cirúrgica do cristalino alterado. Uma vez que o cristalino doente foi removido, a luz pode chegar à retina sem obstáculos. O olho, entretanto, não pode focalizar normalmente sem o cristalino, de modo que a visão será embaçada, a menos que algum acessório seja colocado no lugar da lente doente que foi retirada. Por isso, normalmente uma lente artificial é implantada. Milhares de cirurgias para remoção da catarata são realizadas anualmente em todo o mundo. Na maioria dos casos a visão é restabelecida, as complicações existem, porém são pouco frequentes. [topo]

5. Quando realizar a cirurgia
As indicações específicas para a cirurgia de catarata podem variar de acordo com critérios adotados por diferentes oftalmologistas. De maneira geral, deve-se considerar a cirurgia quando o paciente apresentar significante dificuldade em realizar as suas tarefas diárias, devido à baixa de visão por ela ocasionada.

Na grande maioria dos casos a cirurgia é realizada sob anestesia local e com internação de curta permanência.
A decisão de operar é tomada pelo paciente em conjunto com seu oftalmologista.
Ela é baseada nas necessidades individuais e na recomendação médica sobre a melhor ocasião para
realizar a cirurgia. [topo]

6. Técnicas cirúrgicas
O tratamento da doença sofreu uma mudança radical e melhorou consideravelmente nos últimos anos.

Extração intracapsular:
Até o final da década de 70, a extração intra-capsular da catarata era a técnica mais utilizada. Consistia
na retirada total do cristalino, incluindo seu saco capsular. Pacientes com visão ainda parcialmente útil eram desaconselhados a operar, sendo orientados a aguardar por um amadurecimento (perda total de transparência) do cristalino. Essa conduta devia-se ao alto risco de complicações per e pós-operatórias.

A incisão realizada na córnea era de 12 a 14 mm e após a retirada do cristalino opaco, a transparência dos meios tornava a ser absoluta e a pessoa voltava a enxergar. Não eram implantadas lentes intra-oculares e a falta do cristalino provocava a necessidade do uso de óculos com lentes de grau elevado, desconfortáveis pelo peso e pelo aspecto antiestético.

Extração extra-capsular:
A técnica extra-capsular era mais segura e eficiente que a anterior por vários motivos: o corte realizado na córnea é menor, em média de 8 mm, necessitando portanto de menor número de pontos, diminuindo o tempo de recuperação pós-operatória.

Nessa técnica é feita a retirada do cristalino enrijecido inteiro, porém sem o saco capsular, que deve ser mantido no olho para permitir o implante da lente intra-ocular no seu interior, o que permite redução do grau dos óculos, melhorando significativamente o resultado visual e estético.

Facoemulsificação:
Nessa técnica são realizados 2 cortes na córnea, ambos menores que 3 mm e é necessário o uso de um aparelho chamado facoemulsificador. Para realizar a cirurgia, uma caneta conectada no aparelho é introduzida no olho. A vibração dessa caneta age dentro do olho como se fosse uma britadeira, triturando o cristalino.
Ao mesmo tempo essa caneta aspira as micro-partículas do cristalino restantes. Essa técnica é mais difícil que a tradicional e requer mais habilidade, já que somente uma parte do cristalino pode ser retirada, o restante deve permanecer para apoiar a lente que substituirá o cristalino. A lente artificial é colocada enrolada no exato lugar que o cristalino ocupava. Por fim os dois cortes se fecham sem que haja necessidade de pontos e suturas, como costumava ser na técnica anterior.

É a técnica mais utilizada atualmente, pois tem grandes vantagens. Operar por um corte menor, em cirurgiões habituados à técnica reduz as complicações intra-operatórias e facilita a recuperação pós-operatória, dispensando por vezes até a necessidade de pontos. A recuperação visual torna-se mais rápida, o tempo de cirurgia é reduzido, bem como o tempo de internação do paciente. A segurança e o prognóstico favorável com a facoemulsificação fizeram com que a indicação cirúrgica ficasse cada vez mais precoce e o perfil dos pacientes submetidos à intervenção também mudou. Hoje, a cirurgia está indicada na medida em que estiver prejudicando as atividades do dia a dia da pessoa, não mais há necessidade de esperar "amadurecer". [topo]

7. A evolução da cirurgia de catarata
O tratamento da doença sofreu uma mudança radical e melhorou consideravelmente nos últimos anos.

Extração intracapsular: 
Até o final da década de 70, a extração intra-capsular da catarata era a técnica mais utilizada. Consistia na retirada total do cristalino, incluindo seu saco capsular.

Era indicada para todos os tipos de catarata com grau avançado de opacificação do cristalino e nos casos de redução importante da visão. Pacientes com visão ainda parcialmente útil eram desaconselhados a operar, sendo orientados a aguardar por um amadurecimento (perda total de transparência) do cristalino. Com a catarata totalmente opaca, a cirurgia era indicada. Essa conduta devia-se ao alto risco de complicações per
e pós-operatórias. Se indicássemos a cirurgia para pacientes com grande comprometimento visual, qualquer melhora na escala de visão após a cirurgia já seria satisfatória.

A anestesia utilizada era a geral, com 5 dias em média de internação, um no pré-operatório e quatro no pós-operatório. O repouso era fundamental para uma boa recuperação visual. A incisão realizada na córnea era de 12 a 14 mm, tamanho necessário para a extração total do cristalino com seus 10 mm de diâmetro em média.
A cápsula do cristalino não era aberta, por isso o termo intra-capsular.

O cirurgião operava com lupa, pois até então, década de 70, não se dispunha de microscópio cirúrgico.
Após a retirada do cristalino opaco, a transparência dos meios tornava a ser absoluta e a pessoa voltava a enxergar. Não eram implantadas lentes intra-oculares e a falta do cristalino provocava a necessidade do uso
de óculos com lentes de grau elevado, desconfortáveis pelo peso e pelo aspecto antiestético.

A evolução da cirurgia para a técnica extra-capsular fez com que a intra-capsular caísse em desuso.
As poucas indicações seriam cristalinos em luxação parcial ou total, natural ou decorrente de traumas oculares (acidentes com batidas do olho), nos quais fosse impossível realizar uma técnica melhor. [topo]

Extração extra-capsular:
No início da década de 80, o uso do microscópio cirúrgico na cirurgia de catarata impôs aos cirurgiões uma transição. A grande diferença entre a cirurgia realizada com lupa e a cirurgia realizada com o microscópio gerou uma barreira insuperável para aqueles cirurgiões incapazes de se adaptarem às novas condições.

A técnica extra-capsular era mais segura e eficiente que a anterior por vários motivos: o corte realizado na córnea é menor, em média de 8 mm, necessitando portanto de menor número de pontos, diminuindo o tempo de recuperação pós-operatória. Nessa técnica é feita a retirada do cristalino enrijecido inteiro, porém sem
o saco capsular, que deve ser mantido no olho para permitir o implante da lente intra-ocular no seu interior,
o que permite redução do grau dos óculos, melhorando significativamente o resultado visual e estético. 
Aos poucos, as longas internações foram sendo substituídas por períodos mais curtos, à medida que o uso da anestesia local sobrepunha-se ao da geral. Para o paciente, a recuperação visual ficou mais rápida e tranqüila.
Essa foi a técnica mais utilizada até 1990. No final da década de 80 a cirurgia de catarata teve nova fase de transição, evoluindo para a técnica de facoemulsificação. [topo]

Facoemulsificação: 
Em 1975 foram realizadas no Brasil as primeiras demonstrações dessa técnica, que é a mais utilizada atualmente. Preconizava-se a retirada do cristalino por um corte menor que 3,5 mm. No entanto, somente 15 anos mais tarde a facoemulsificação ganhou força em nosso meio, fato justificável pela maior dificuldade de se realizar a cirurgia com um corte pequeno e também pela grande complexidade dos aparelhos necessários para realização dessa técnica.

Na década de 80 também não estavam disponíveis lentes intra-oculares menores que 7 mm, portanto, as lentes existentes eram incompatíveis com as incisões pequenas da facoemulsificação. No início da década de 90, com o aprimoramento dos produtos utilizados na cirurgia, com a melhora da técnica utilizada, com o advento das lentes dobráveis e de novos equipamentos, a facoemulsificação ganhou força. Os cirurgiões rapidamente perceberam as grandes vantagens dessa nova técnica. Operar por um corte menor, em cirurgiões habituados à técnica, reduz as complicações intra-operatórias e facilita a recuperação pós-operatória, dispensando por vezes até a necessidade de pontos. A recuperação visual torna-se mais rápida,
o tempo de cirurgia é reduzido, bem como o tempo de internação do paciente.

Atualmente são realizados 2 cortes na córnea, ambos menores que 3 mm e é necessário o uso de um aparelho chamado facoemulsificador. Para realizar a cirurgia, uma caneta conectada no aparelho é introduzida no olho. A vibração dessa caneta age dentro do olho como se fosse uma britadeira, triturando o cristalino.
Ao mesmo tempo essa caneta aspira as micro-partículas do cristalino restantes. Essa técnica é mais difícil que a tradicional e requer mais habilidade, já que somente uma parte do cristalino pode ser retirada, o restante deve permanecer para apoiar a lente que substituirá o cristalino. A lente artificial é colocada enrolada no exato lugar que o cristalino ocupava. Por fim os dois cortes se fecham sem que haja necessidade de pontos e suturas, como costumava ser na técnica anterior.

A segurança e o prognóstico favorável com a facoemulsificação fizeram com que a indicação cirúrgica ficasse cada vez mais precoce e o perfil dos pacientes submetidos à intervenção também mudou. Estudos mostram que 70% dos indivíduos acima de 75 anos sofrem de catarata, porém a doença já se manifesta em 50% das pessoas de 60 a 70 anos. Anteriormente, esses pacientes eram orientados a esperar até a opacificação total
do cristalino. A cirurgia era então, um recurso utilizado somente por octogenários a beira da cegueira.
Hoje, a cirurgia está indicada na medida em que estiver prejudicando as atividades do dia a dia da pessoa, não mais há necessidade de esperar "amadurecer". A técnica anestésica na cirurgia de catarata também sofreu avanços; hoje dispomos da opção da anestesia com colírios ou gel, estando o paciente sedado ou não. [topo]

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